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Departamento de Salud del Estado de Nueva York

Anticoncepción: Formulario de Autoevaluación e Ingreso de la Paciente

MODO DE ARCHIVO CIFRADO SEGURO [CUMPLIMIENTO HIPAA]
Fecha (mm/dd/aaaa): Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Edad:
Nombre legal: Nombre preferido:
Género:
Dirección (calle y número):
Ciudad: Estado: Código postal:
Teléfono: () Correo electrónico:
¿Tiene un proveedor de atención primaria?    Proveedor de atención primaria:
Teléfono: () Fax: () ¿Desea que se envíe información a su proveedor de atención primaria?
¿Tiene seguro médico?    Nombre de la compañía de seguros:
N.º de ID del seguro: N.º de grupo del seguro: N.º de PCN: N.º de BIN del seguro:
¿Alergias a medicamentos?    Si respondió sí, especifique:
¿Alergias a alimentos (ej. soya, lactosa)?    Si respondió sí, especifique:
Al firmar al final de este cuestionario, declara que: La información es verdadera y precisa; Respuestas falsas podrían derivar en consecuencias de salud no deseadas; Está aquí voluntariamente; Consultará a un proveedor si tiene preguntas; El medicamento es para prevenir el embarazo.
¿Cree que está embarazada o existe la posibilidad de que lo esté?
Información de Antecedentes
1. ¿Un farmacéutico le ha dispensado anteriormente un anticonceptivo?    Última vez:
2. ¿Ha consultado a un proveedor (médico, enfermero/a, partera) sobre salud reproductiva o sexual?    Última visita:
Historial de Anticoncepción
3. ¿Le han aconsejado que no debe tomar hormonas o anticonceptivos hormonales?    Motivo:
4. ¿Ha utilizado alguna vez alguna forma de anticoncepción hormonal (pastilla, parche, anillo, inyección)?
5. ¿Ha tenido una mala reacción al usar anticonceptivos hormonales?    Reacción:
6. ¿Actualmente utiliza algún método anticonceptivo (pastilla, parche, anillo, inyección)?    Cuál:
7. Método preferido:
Preguntas de Evaluación Médica (1 a 34)
8. ¿Bebé de menos de 6 meses, amamantado al pecho casi en todas las tomas Y sin periodo menstrual desde el parto?
9. ¿Ha tenido un bebé en las últimas 6 semanas?
10. ¿Aborto espontáneo o inducido en los últimos 7 días?
11. ¿Su último periodo menstrual comenzó en los últimos 7 días?
12. ¿Ha mantenido abstinencia sexual desde su último periodo menstrual o parto?
13. ¿Usa un método anticonceptivo confiable de manera constante y correcta?
14. ¿Primer día de su último periodo menstrual?
15. ¿Cambio reciente en el sangrado vaginal que le preocupe?
16. ¿Ha dado a luz en los últimos 21 días?    Hace cuánto tiempo:
17. ¿Actualmente está amamantando?
18. ¿Consume productos de tabaco?
19. ¿Tiene diabetes?
20. ¿Padece dolores de cabeza o migrañas?    ¿Signos de advertencia (destellos de luz, puntos ciegos, hormigueo)?
21. ¿Ha recibido tratamiento para la enfermedad inflamatoria intestinal?
22. ¿Presión arterial alta, hipertensión o colesterol alto (incluso si está controlado)?
23. ¿Ha tenido un ataque cardíaco o derrame cerebral, o le han dicho que tiene una enfermedad cardíaca?
24. ¿Ha tenido alguna vez un coágulo de sangre?
25. ¿Le ha dicho un profesional de la salud que tiene riesgo de desarrollar un coágulo de sangre?
26. ¿Cirugía mayor reciente o planea tener una cirugía en las próximas 4 semanas?
27. ¿Inmovilizada por un período prolongado (ej., un viaje largo en avión)?
28. ¿Cirugía bariátrica o cirugía de reducción de estómago?
29. ¿Tiene o ha tenido alguna vez cáncer de mama?
30. ¿Trasplante de órgano?
31. ¿Hepatitis, enfermedad hepática, cáncer de hígado, enfermedad de la vesícula biliar o ictericia?
32. ¿Lupus, artritis reumatoide o algún trastorno de la sangre?
33. ¿Toma medicamentos para convulsiones, tuberculosis, infecciones por hongos o VIH?    Liste:
34. ¿Otros problemas médicos o toma medicamentos, incluyendo hierbas/suplementos?    Liste:
Firma de la paciente: Fecha:
Uso Exclusivo del Farmacéutico
1. Lectura de presión arterial: / mmHg 2. Estatura: Peso: IMC: *(Parche: IMC<30 y peso<200lbs)*
3. Si se dispensa - Medicamento: Indicaciones: Cantidad:
4. Proveedor de atención médica contactado/notificado: (Fecha: )
5. Si no se dispensa, motivo(s) de remisión:
Firma del farmacéutico: Fecha: